Защита прав застрахованных

1/03/2021

Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС за 2020 год

В 2020 году в ТФ ОМС Курганской области и страховые медицинские организации поступило 16 191 обращений, что больше на 10 374 обращений, или в 2,8 раза больше, чем за аналогичный период 2019 года (5 817 обращений). Рост количества обращений произошел за счет роста количества обращений за разъяснениями.

Обращения за разъяснениями составляют наибольшее количество в структуре поступивших обращений 15 980 или 98,7%.

Обращения застрахованных лиц

Осуществление рассмотрения обращений (жалоб) граждан, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав осуществление деятельности по защите их прав и законных интересов застрахованных лиц является одним из приоритетных направлений системы обязательного медицинского страхования.

Наибольшее количество обращений за разъяснениями поступило:

- об обеспечении выдачи полисов ОМС - 11 144 или 69,7%;

- об организации работы медицинской организации - 1 292 или 8,1%;

- о выборе (замене) страховой медицинской организации - 890 или 5,65%;

- о оказании медицинской помощи - 608 или 3,8 или 2,4%;

- о проведении профилактических мероприятий - 379 или 2,4%;

- о выборе медицинской организации - 209 или 1,3%;

- о выборе врача - 205 или 1,3%;

- о лекарственном обеспечении - 163 или 1,0%;

- о получении медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования вне территории страхования - 127 или 0,8%;

- на отказ в оказании медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования - 16 или 0,15%;

- о взимании денежных средств за медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования - 8 или 0,05%.

Обращения застрахованных лиц по поводу нарушения прав и законных интересов (жалобы)

За 2020 год на 17,3% уменьшилось количество жалоб, по сравнению с аналогичным периодом 2019 года, и составило 211 (2019 год – 255).

Также снизилось количество обоснованных жалоб на 9,7%.

Обоснованными признано 112 жалоб, что составляет 53,1% от общего количества жалоб (2019 год - 124 жалобы, или 48,6% соответственно).

Вместе с тем за 2020 год по отношению к аналогичному периоду 2019 года выросло количество обоснованных жалоб на:

- на оказание медицинской помощи (качество медицинской помощи) – на 5,0%;

- на лекарственное обеспечение – в 2 раза (с 1 до 2);

- на отказ в оказании медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования – на 16,7%;

- на взимание денежных средств за медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования – в 4 раза (с 1 до 4).

Вместе с тем за 2020 год по отношению к аналогичному периоду 2019 года отмечается снижение количества обоснованных жалоб на:

- организацию работы медицинской организации – на 70,6%;

- на проведение профилактических мероприятий (за исключением профилактических мероприятий несовершеннолетних) – в 2 раза (с 2 до 1).

В структуре основных причин обоснованных жалоб застрахованных лиц большая часть приходится:

- на оказание медицинской помощи (качество медицинской помощи) - 75% (84 обращения);

– на организацию работы медицинской организации - 8,9%, (10)

- на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования – 6,3% (7);

- на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программой обязательного медицинского страхования – 3,6% (4).

Структура причин обоснованных жалоб за 2019-2020гг.

Причины	Количество обоснованных жалоб за 2019 год	Количество обоснованных жалоб за 2020 год	Прирост (снижение) кол-ва жалоб за 2020 год к 2019 году %
На организацию работы медицинской организации	34	10	-70,6
На оказание медицинской помощи (качество медицинской помощи)	80	84	5,0
На проведение профилактических мероприятий (за исключением профилактических мероприятий несовершеннолетних)	2	1	-100,0
На лекарственное обеспечение	1	2	100,0
На отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС	6	7	16,7
На взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную базовой программой ОМС и территориальной программой	1	4	300,0

Количество жалоб, направленных Территориальным органом Росздравнадзора в ТФ ОМС Курганской области составило в 2020г. 49, или 23,2% от общего количества жалоб, в 2019г. 16 жалоб, или 6,2% от общего количества поступивших жалоб. В 2020г. Территориальным органом Росздравнадзора направлено в ТФ ОМС Курганской области 16 поручений на проведение экспертизы качества медицинской помощи, в 2019г. - 4 поручения.

Досудебная защита прав застрахованных лиц

Все жалобы, признанные обоснованными (100%) разрешены на досудебном этапе.

Рассмотрения спорных случаев в судебном порядке не было.

В рамках реализации федерального проекта "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи" национального проекта "Здравоохранение" в части показателя "Доля обоснованных жалоб" (от общего количества поступивших жалоб), урегулированных в досудебном порядке СМО (далее- Показатель) реализация Показателя направлена на защиту прав пациентов при оказании медицинской помощи, на повышение доступности и качества медицинской помощи гражданам. Базовое значение Показателя в 2020 году составило - 51,8%, фактическое исполнение Показателя в 2020 году - 54,8%.

Базовое значение Показателя в 2020 году по Российской Федерации составило – 60,6%, фактическое исполнение Показателя в 2020 году – 68,7%.

Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (иски в порядке регресса)

В 2020 году ТФ ОМС Курганской области предъявлено 124 регрессных иска, что на 10,1% меньше, чем за аналогичный период 2019 года - 138 регрессных исков. Сумма средств, полученных по искам в порядке регресса на возмещение расходов на оплату медицинской помощи в 2020 году - 1 846 995 руб. (2019 год - 1 310 531 руб.).

Удовлетворенность объемом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным опросов

ТФ ОМС Курганской области и страховыми медицинскими организациями в целях изучения удовлетворенности объемом, доступностью и качеством медицинской помощи в 2020 году опрошено 15 210 застрахованных лиц, что на 4,3% больше, чем за аналогичный период 2019 года. Количество опрошенных застрахованных лиц:

- страховыми медицинскими организациями составило 13 285 человек, или 87,3% от общего количества опрошенных (2019 год – 12 529 человек, или 85,9%);

- территориальным фондом составило 1 925 человек, или 12,7% (2019 год 2050, или 14,1%).

По данным социологического опроса граждан удовлетворены объемом, доступностью и качеством медицинской помощи 11 727 человек, или 77,1% (2019 год- 9 593 человек, или 65,8%).

Информирование застрахованных лиц о правах в сфере обязательного медицинского страхования

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 02.04.2020 года №239 "О мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории Российской Федерации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", постановлением Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией" в субъектах Российской Федерации с апреля 2020 года были введены ограничения, связанные с приостановлением профилактических мероприятий (профилактических медицинских осмотров, диспансеризации).

На период действия ограничительных мероприятий совместным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 25.03.2020 года №111-8/и/2-3524/4059/30/и (далее - Письмо) страховым медицинским организациям было дано поручение приостановить информирование застрахованных лиц о праве прохождения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации.

За 2020 год страховыми медицинскими организациями индивидуально проинформированы, в том числе посредством телефонной связи, sms-сообщений, электронной почты, почтовых рассылок, других информационных ресурсов 540 442 человек.

Публично проинформированы, в том числе посредством статей СМИ, выступлениями на радио и телевидении, выступлений в коллективах, информационных стендов, интернет-ресурсов 784 414 человек.

Результаты медико-экономического контроля

За 2020 год проведен медико-экономический контроль (далее - МЭК) 3 980 121 счетов, предъявленных медицинскими организациями к оплате за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования, из них в 97,5% случаев - страховыми медицинскими организациями (3 879 047 счетов), в аналогичном периоде 2019 года – 97,8% случаев (4 593 109 счетов, проведенных страховыми медицинскими организациями от общего количества счетов – 4 696 145.

В предъявленных счетах при проведении МЭК выявлено 42 561 нарушение (за 2019 год – 69 470). Доля счетов, содержащих нарушения составила 1,1% (против 1,5% в 2019 году). Доля счетов, содержащих нарушения составила в среднем по Российской Федерации 2,0% (против 2,4% в 2019 году).

Структура основных нарушений, выявленных в результате медико-экономического контроля в 2020-2019 годах

Нарушения, выявленные в результате медико-экономического контроля	2020 год		2019 год
	Абс. значение	% от общего количества нарушений при МЭК	Абс. значение	% от общего количества нарушений при МЭК
Количество счетов, содержащих нарушения, всего, в том числе:	42 561	100	69 470	100
в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов	8 832	20,7	8 302	12,0
связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС	17 703	41,6	42 756	61,5
связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи, всего	2 332	5,5	1 899	2,7
связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности	114	0,3	6	0,01
связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи	10 216	24,0	14 720	21,2
прочие основания	3 364	7,9	1 787	2,6

В структуре нарушений, выявляемых при проведении медико-экономического контроля обращает внимание сохраняющаяся в отчётном периоде тенденция роста количества нарушений, связанных с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи: 2 332 нарушения, или 5,5% от общего числа нарушений и 1 899 нарушений в аналогичном периоде 2019 года, или 2,7%.

В структуре нарушений, выявляемых при проведении медико-экономического контроля в 2020 году 1 место занимают нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС - 17 703 , или 41,6% (в 2019 году – 42 756, или 61,5%); на 2 месте - нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи – 10 216, или 24,0% (в 2019 году – 14 720, или 21,2%); на 3 месте – нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов – 8 832 , или 20,7% (в 2019 году – 8 302, или 12,0%); на 4 месте - нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи – 2 332, или 5.5% (в 2019 году – 1 899, или 2.7%).

Результаты медико-экономической экспертизы.

В 2020 году в условиях угрозы распространения заболевания, представляющего опасность для окружающих, вызванного новой коронавирусной инфекцией, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 года №432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией" (далее - постановление Правительства РФ №432) приостановлено проведение: - СМО и ТФ ОМС плановых МЭЭ и ЭКМП, за исключением МЭЭ медицинской помощи при онкологических заболеваниях, остром нарушении мозгового кровообращения, остром коронарном синдроме, а также МЭЭ по обращениям застрахованных лиц;

- ТФ ОМС в плановой форме контроля за деятельностью СМО.

В связи с этим в 2020 году уменьшилось количество проведенных плановых МЭЭ, ЭКМП и повторных МЭЭ и ЭКМП в плановой форме.

За 2020 год проведено 14 527 медико-экономических экспертиз (далее – МЭЭ) по 100 035 случаям (в 2019 году – 15 449 экспертиз по 99 141 случаю), в том числе в плановом порядке проведено 6 951 экспертиза (47,8% от общего количества, проведенных МЭЭ), рассмотрено - 47 017 случаев (в 2019 году 9 462 экспертизы (61,0%), рассмотрено 64 226 случаев).

За 2020 год проведено 7 576 целевых МЭЭ (52,2% от общего количества МЭЭ) рассмотрено 53 018 случаев, из них в связи:

- с повторным обращением по поводу одного и того же заболевания 37 971 случай (71,6% от общего количества случаев, рассмотренных при целевых МЭЭ);

- в связи с получением жалоб от застрахованных лиц или их представителей 70 (0,1%), из них по профилю «онкология» 1 обращение;

- в связи с оказанием медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии 11 344 (21,4%).

По результатам проведенных МЭЭ в 2020 году выявлено 8 625 нарушений (8,6% от числа проверенных случаев), за аналогичный период 2019 года 9 610 нарушений (9,7% от числа проверенных случаев).

Структура нарушений, выявленных при проведении медико-экономической экспертизы в 2020-2019 годах

Нарушения, выявленные в результате медико-экономической экспертизы	2020 год		2019 год
	Абс. значение	% от общего количества нарушений при МЭК	Абс. значение	% от общего количества нарушений при МЭК
Количество выявленных нарушения, всего, в том числе:	8 625	100	9 610	100
непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи	947	11,0	885	9,2
несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов	980	11,4	1 235	12,9
нарушение условий оказания медицинской помощи, включая нарушение сроков ее ожидания, всего, в том числе	400	4,6	53	0,6
несвоевременное включение застрахованных лиц в группу диспансерного наблюдения, всего, из них:	355	4,1	30	0,3
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	245	2,8	0	0
взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами ОМС	1	0,01	0	0
отсутствие записей лечащего врача в медицинской документации о консультациях/консилиумах медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров	0	0	4	0,04
прочие нарушения	6 297	73,0	7 433	77,3

В структуре нарушений, выявленных при проведении МЭЭ доля нарушений, связанных с непредставлением первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи составляет - 11,0%; несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов – 11,4%; нарушение условий оказания медицинской помощи, включая нарушение сроков ее ожидания – 4,6%; прочие нарушения - 73,0% (такие как отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи и отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

Результаты экспертизы качества медицинской помощи

За 2020 год проведено 17 502 экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) по 41 146 случаям (в аналогичном периоде 2019 года 17 959 экспертиз по 50 497 случаям).

Среди страховых случаев, подвергшихся плановой ЭКМП в 2020 году, 14 773 случая были рассмотрены при проведении тематической ЭКМП (в аналогичном периоде 2019 года в рамках тематической ЭКМП было рассмотрено 21 345 случаев).

Структура экспертиз качества медицинской помощи, проведенных в 2020 году

Количество страховых случаев, подвергшихся экспертизе качества медицинской помощи	Абсолютное значение	Удельный вес к общему количеству экспертиз %	Удельный вес по видам экспертиз %
			Удельный вес по видам экспертиз %
Количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП, всего	41 146	100
Подвергнуто плановой ЭКМП, всего, в том числе:	18 688	45,4	100
методом случайной выборки	3 915		20,9
тематических	14 773		79,1
Подвергнуто целевой ЭКМП, всего, в т.ч. в связи с:	22 458	54,6	100
повторным обращением по поводу одного и того же заболевания	11 133		49,6
получением жалоб от застрахованного лица или его представителя	514		2,3
выявлением по результатам МЭЭ нарушений при оказании медицинской помощи по профилю "онкология"	5 542		24,7
с летальным исходом	4 386		19,5
несвоевременным включением (невключением) застрахованных лиц в группу диспансерного наблюдения	158		0,7

Среди проведенных целевых ЭКМП 49,6% составили экспертизы, связанные с повторным обращением по поводу одного и того же заболевания (11 133 против 6 129 (47,1%) в 2019 году).

Экспертизы, связанные с летальным исходом при оказании медицинской помощи составили 19,5% против 27,1% в 2019 году.

Целевые ЭКМП, связанные с получением жалоб от застрахованного лица или его представителя, составили 2,3% от общего числа целевых экспертиз (за 2019 год- 7,3%).

При проведении ЭКМП выявлено13 346 нарушений (32,4% от всех рассмотренных страховых случаев при ЭКМП) (за 2019 год выявлено 13348 нарушений - 26,4%).

Структура нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи в 2020 году

Нарушения, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи	Абсолютное значение	Структура
Всего нарушений	13346	100
Нарушение условий оказания медицинской помощи, включая нарушение сроков ее ожидания, всего, в том числе:	73	0,6
несвоевременное включение застрахованного лица в группу диспансерного наблюдения	36	0,3
Непрофильная госпитализация	59	0,4
Несоблюдение клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи	9784	73,3
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий	19	0,1
Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении	6	0,1
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи	3	0,02
прочие нарушения	3402	25,5

Проведенный анализ нарушений, выявленных в 2020 году при проведении ЭКМП, свидетельствует о сохраняющемся преобладании нарушений, связанных с несоблюдением клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи (73,3% в 2020 году, 74,0% в 2019 году).

На втором месте среди всех нарушений, выявленных в ходе ЭКМП - 25,5% прочие нарушения (24,9% за 2019 год). Это - дефекты оформления первичной медицинской документации, в их числе непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин, несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов (реестра счетов) и непосредственно нарушения оформления и ведения первичной медицинской документации.

<Вернуться к списку

© 1993-2022, Территориальный Фонд Обязательного медицинского страхования Курганской области

Некоммерческая организация, созданная решением малого Совета Курганского областного Совета народных депутатов и Администрации области от 27 мая 1993 года № 113/131 "О создании территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области" для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Курганской области