Профилактика – царица здоровья. Чтобы люди реже болели, в том числе тяжёлыми онкологическими заболеваниями, нужен гарантированный доступ к терапевтам, офтальмологам, хирургам. А сейчас, судя по письмам, приходящим в «РГ», людям приходится в течение месяца ждать приёма у врача. Так есть всё же нормы ожидания или нет, Наталья Николаевна?

Наталья Стадченко: В программе госгарантий оказания медпомощи чётко прописаны сроки ожидания приёма у врача. У участкового врача-терапевта, педиатра, врача общей практики – не более 24 часов. У узких специалистов – не более 14 дней. 30 дней можно ждать только плановую госпитализацию, если речь не идёт об онкологии (в этом случае – не более 14 дней). Максимальное ожидание таких исследований, как: КТ и МРТ, – 30 дней, при онкологии – не более 14. Время прибытия на вызов бригад скорой медицинской помощи – не более 20 минут с момента её вызова.

Но часто в поликлинике человеку говорят, что надо ждать дольше. И что нам делать?

Наталья Стадченко: В этом случае медицинская организация нарушает права человека на доступную медицинскую помощь, поэтому следует звонить в страховую компанию, выдавшую полис ОМС. И страховой представитель организует попадание человека к «узкому» специалисту в течение 14 календарных дней.

А у него получится? Врачей не хватает. Из-за этого тоже возникают очереди. Тупик?

Наталья Стадченко: Проблема есть. С этого года принято решение о выделении регионам в составе субвенций из Федерального фонда ОМС дополнительных средств на выплату зарплат врачам и медсёстрам, вновь поступившим на работу в первичное звено здравоохранения. Мы надеемся, это позволит укомплектовать поликлиники врачами и средним персоналом.

За полгода, благодаря программе, в поликлиники пришли работать дополнительно 1 184 врача и 1 157 медсестёр. Кстати, если в каком-то городе в одной поликлинике нет врачей, а в соседней – есть, возможно, просто стоит прикрепиться в лучшую. Хочу напомнить, что за эффективную организацию медпомощи в регионах, правильную маршрутизацию пациентов, доступность помощи в отдалённых районах и прочее отвечают региональные власти.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ В ОТПУСКЕ

В этом году у нас должна появиться возможность проходить диспансеризацию по вечерам и субботам. Из-за этого нагрузка на врачей вырастет? Или будет привлекаться дополнительный персонал?

Наталья Стадченко: Врачи будут получать дополнительно заработную плату за увеличенную нагрузку, связанную с диспансеризацией и профилактикой.

Финансирование амбулаторно-поликлинической организации идёт по подушевому принципу в зависимости от количества прикреплённых к нему человек. Диспансеризация и профосмотры финансируются отдельно по каждому случаю. Кроме того, амбулаторно-поликлинические организации, в которых во время проведения диспансеризации и профосмотров не хватает специалистов, могут принять их из стационара по совместительству.

Диспансеризацию можно пройти только в своём регионе? Или человек может поехать в отпуск, скажем, на юг или в столицу, и пройти её в любой поликлинике?

Наталья Стадченко: Диспансеризация может быть пройдена как в медицинской организации, к которой человек прикреплён, так и в любой другой без привязки к региону, в том числе это можно сделать, находясь в отпуске или командировке. Ограничений нет. Но нужно забрать результаты обследования и привезти их своему терапевту. О необходимости диспансеризации должны напоминать страховые представители, работающие в рамках обязательного медицинского страхования.

Какие новые исследования добавили в этом году к диспансеризации?

Наталья Стадченко: В перечень обследований добавлены скрининги по онкологии. Мы надеемся, что диспансеризация позволит чаще выявлять онкологические заболевания на ранних стадиях. И особенно по той онкологии, которая вносит наибольший вклад в смертность в России, – раку шейки матки, молочной железы, кишечника. На ранних стадиях онкология протекает без симптомов, её можно диагностировать только с помощью специальных исследований во время диспансеризации. Если заболевание выявлено на ранней стадии, оно менее опасно для человека, человек может вылечиться и прожить длинную полноценную жизнь. К тому же лечение на ранней стадии стоит дешевле.

Сколько стоит диспансеризация? Для пациентов, понятно, бесплатно. А сколько платят страховщики?

Наталья Стадченко: Стоимость диспансеризации в этом году составляет 1 185 рублей, профосмотра – 1 021 рубль.

Благотворительные фонды часто собирают деньги на лечение детей. То есть далеко не все виды медпомощи доступны и бесплатны?

Наталья Стадченко: Система ОМС оплачивает медуслуги скорой, экстренной, первичной помощи, специализированную и высокотехнологичную медпомощь. И даже те виды высокотехнологичной медпомощи, которые не входят в базовую программу ОМС, всё равно оплачиваются государством.

Но мировая практика показывает, что во всех странах существуют благотворительные фонды, которые оплачивают ту или иную медпомощь, которую человек может получить в рамках госгарантии. Так же и у нас. Фондам не запрещается собирать деньги и помогать получать медпомощь на территории России и за её пределами.

АБОРТЫ И МОШЕННИКИ

Как вы думаете, надо ли вывести из ОМС аборты, которые делаются не по медицинским показаниям?

Наталья Стадченко: В 2018 году системой ОМС было оплачено 395 тыс. абортов. Большая часть из них – по медпоказаниям. Аборты свести к нулю невозможно. Примеры других стран показывают: как только запрещают аборты, их начинают делать нелегально. В результате, многие женщины не могут иметь детей или погибают.

Если сделать аборты по немедицинским показаниям платными, многие женщины начнут искать, где дешевле, то есть получать эту услугу «подпольно». Ведь часто женщина делает такой шаг по «социальным показаниям». Должен быть разумный способ борьбы с абортами. Минздрав ведёт такую работу. Если женщина хочет сделать аборт, с ней проводится разъяснительная работа. Специалисты информируют о возможных негативных последствиях, угрозе бесплодия, пытаются объяснить необходимость сохранения жизни будущему ребёнку.

Что нового в области ЭКО?

Наталья Стадченко: В программе госгарантий мы отдельно выделили медпомощь по ЭКО. Помимо этого, с прошлого года в систему ОМС вошла криоконсервация эмбрионов с последующим переносом в полость матки. Это позволит удешевить возможность повторного ЭКО, ведь первая попытка может быть неудачной. Мы боремся не только за доступность ЭКО, но и за качество этой процедуры, которая должна заканчиваться родами.

Несколько слов о страховых медицинских организациях. Я сталкивалась с ситуациями, когда обращаешься к ним и получаешь ответ – прочитайте такой-то приказ Минздрава. Разве такими должны быть консультации? Есть ли требования к работе СМО?

Наталья Стадченко: Это недопустимо. Страховые компании и страховые представители не имеют права «отправлять» к нормативно-правому акту. Они могут, при необходимости, на него сослаться, простым, доступным языком рассказать его суть – на что человек имеет право по закону.

Сейчас у нас работает более 14 тыс. страховых представителей первого, второго и третьего уровня. Первый уровень – это представители в колл-центрах, которые должны давать разъяснения по всем вопросам. Мы ежегодно разрабатываем для них тематические вопросы и стандарты ответов. Мв разработали стандарты работы страховых представителей всех уровней и типизировали их во всех страховых медицинских организациях.

Если у вас есть факт, что страховой представитель порекомендовал самостоятельно изучить некий приказ или не подсказал, как поступить в той или иной сложной ситуацией, не защитил вас, если нарушены ваши права, надо обращаться в территориальный фонд ОМС. Во всех регионах есть «горячие линии», все случаи разбираются и принимаются меры.

Минздрав совместно с Федеральным фондом ОМС разработал законопроект, чтобы усилить требования при лицензировании страховых организаций. Для чего это было нужно?

Наталья Стадченко: Есть страховые компании, которые нарушают законодательство. Мы можем выехать к ним с проверкой, наложить штраф (до 10% от суммы средств компании на её управленческие расходы). В 2018 году на страховые компании наложено штрафов на сумму 130 млн рублей. Но этого недостаточно.

Во-первых, планируется изменить процедуру получения лицензии в системе ОМС. Например, сделать наличие обученных страховых представителей всех уровней одним из критериев. Во-вторых, установить понятные и прозрачные критерии, при невыполнении которых последует расторжение договора между фондом ОМС и СМО.

У нас есть случаи, когда страховая компания, например во Владивостоке, систематически нарушает законодательство, штрафуется, продолжает нарушать, но сейчас мы не имеем права разорвать с ней отношения. Надеюсь, у нас появятся такие полномочия после принятия закона.

Известны случаи, что некоторым гражданам, ни разу не обращавшимся за медицинской помощью, поступали обращения от частных фирм о возможности получения денежной компенсации. Это ещё какой-то новый вид мошенничества за счёт системы ОМС?

Наталья Стадченко: Конечно. И эти обращения обязательно содержат предложения человеку для получения компенсации перечислить его личные деньги на какой-нибудь расчётный счет – под каким-то предлогом.

Застрахованные лица должны знать, что законодательством не предусмотрена зависимость объёма предоставляемой гражданину бесплатной медпомощи от суммы уплаченных за него страховых взносов. Каждому пациенту оказывается необходимая с учётом его заболевания и состояния помощь.

При этом не предусмотрена возможность возмещения денежных средств гражданину, если он не воспользовался правом бесплатно получить медицинскую помощь или в случае, если ему потребовалось меньше медицинских услуг, чем сумма уплаченных за него взносов. Поэтому все предложения как-то монетизировать права на медицинскую помощь по полису ОМС незаконны и являются мошенническими.

КУМОВСТВО ОТМЕНЯЕТСЯ

Некоторое время назад эксперты предлагали изменить принцип организации территориальных фондов ОМС, чтобы они подчинялись не только региональным властям, но и Федеральному фонду. Как вы относитесь к этой идее? В этом случае у вас было бы больше возможностей для контроля, в том числе расходования средств?

Наталья Стадченко: Мы финансируем все территории России по единой тарифной политике, территориальные различия в финансовом обеспечении программы ОМС устранены.

Размер субвенции ФОМС регионам рассчитывается с учётом коэффициента дифференциации, который учитывает региональные особенности – плотность населения, транспортную доступность, качество дорожного покрытия, климатические и географические условия и другие факторы.

Таким образом, мы создали одинаковые финансовые условия для оказания медпомощи во всех регионах, тарифы на сопоставимые виды медицинской помощи выровнены, всё это должно обеспечить равный доступ к медицинской помощи вне зависимости от места проживания человека.

Также были разработаны единые способы оплаты. Но мы увидели, что на практике в ряде субъектов оплата медицинской помощи различным медицинским организациям применяется по-разному. Вплоть до того, что некоторые территории нарушают федеральное законодательство.

Поэтому и появилось правило «двух ключей»?

Наталья Стадченко: Да, в связи с этим в 2018 году были внесены изменения в законодательство, в нём появилось так называемое правило «двух ключей». По этому правилу регион при принятии тарифного соглашения обязан в течение 5 рабочих дней официально направить его на согласование в Федеральный фонд ОМС на его соответствие базовой программе ОМС.

И все изменения в тарифном соглашении регион также обязан согласовывать с ФОМС. Правило заработало с этого года. В 2018 году мы вели мониторинг и писали рекомендации, потому что правовых оснований вмешиваться и давать заключения у нас не было. В начале прошлого года всего 18 региональных тарифных соглашений из 85 соответствовали федеральным нормативно-правовым актам. Все остальные были с нарушениями. Мы им писали замечания, они их устраняли, но порой – только к концу года.

Сейчас ситуация кардинально изменилась. Внедрение правила позволит контролировать тарифы на территории всей страны, а в случае их занижения субъекты РФ теперь обязаны внести соответствующие изменения в тарифные соглашения, позволяющие урегулировать проблему недофинансирования медицинских организаций.

Получается, что если сейчас в каком-то регионе плохая организация здравоохранения, то дело не в деньгах, а в организации работы на местах?

Наталья Стадченко: Да. И до этого года было много субъективизма. Лечение больных в одних медицинских учреждениях в регионе оплачивалось по высоким тарифам, в других – по низким. Скажем, вдвое меньше, чем положено.

В качестве критериев могли выступать личные отношения между главврачом и чиновниками. В итоге, у недофинансированных медорганизаций возникали кредиторские задолженности, качество медобслуживания в них становилось ниже. А в регионах, корректно выполняющих федеральное законодательство, не было проблем с качеством и доступностью помощи.

С 2019 года «кумовские сценарии» стали невозможны. Сейчас тарифы могут различаться только в зависимости от уровня оказания медпомощи и от уровня медицинской организации.

СКОЛЬКО СТОИТ НАШЕ ЗДОРОВЬЕ

Наталья Николаевна, давайте напомним, какие новые виды медпомощи вошли в этом году в ОМС.

Наталья Стадченко: Общий объём субвенций бюджетам территориальных фондов ОМС составил 2,068 трлн рублей. Это на 198,1 млрд рублей больше, чем в 2018 году. Этих денег достаточно для выполнения базовой программы ОМС во всех регионах страны. В 2012 году субвенция составляла 640 млрд рублей – за 7 лет она выросла втрое.

В этом году из федерального бюджета в рамках субвенции на химиотерапию расходы в системе ОМС увеличились на 70 млрд рублей. Это позволило погрузить в систему ОМС все необходимые схемы лечения, которые в настоящее время соответствуют клиническим рекомендациям, разработанным и утверждённым онкологическим сообществом России. А схем – более 1 тыс.

С этого года в программу ОМС по профилю «онкология» закладываются и объёмы и стоимость оказания медпомощи?

Наталья Стадченко: Да. И это важно. Возможность её оказания подкрепляется конкретными деньгами, а значит, растёт её доступность. В 2019 году в дневной и круглосуточный стационар для онкологических больных запланировано направить более 200 млрд рублей. Из них 150 млрд – на химиотерапию. Увеличиваются расходы на внедрение более эффективных методов лучевой терапии и выполнение высокотехнологичных операций для онкобольных. В этом году на выполнение более 78 тыс. госпитализаций по этому направлению предусмотрено 10,4 млрд рублей. В следующие 2 года продолжится рост финансирования – в 2020 году планируется дополнительно из федерального бюджета выделить 120 млрд, в 2021 году – 140 млрд. Это обеспечит доступность пациентов к химиотерапии, лучевой терапии, а также к получению высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе протонной терапии.

В 2019 году средняя стоимость одного случая лечения онкопациента в стационаре составляет 76,7 тыс. рублей (для сравнения, по другим профилям в среднем – 34,6 тыс. рублей).

Что изменилось по профилю «высокотехнологичная медицинская помощь»?

Наталья Стадченко: Высокотехнологичная медицинская помощь, входящая в базовую программу ОМС, «выросла» более чем на 10 методов. Например, в неё вошло плановое стентирование. Раньше оно входило только по экстренным показаниям. Теперь, благодаря интеграции в базовую программу, улучшится доступность этого вида медпомощи. Не нужно будет получать квоту, ждать операцию – число людей, которым она будет сделана, увеличится. Также в ОМС вошло эндопротезирование тазобедренных суставов.

Кроме того, в бюджете ФОМС предусмотрены целевые средства в размере 94,6 млрд рублей на оплату ВМП, не входящей в базовую программу ОМС. В 2019 году плановые объёмы помощи по наиболее востребованным видам увеличены – по нейроонкологии, комплексной иммунохимиотерапии при лейкозах, сердечно-сосудистой хирургии при коррекции нарушений ритма сердца с имплантацией кардиовертера-дефибриллятора, эндопротезировании коленных и плечевых суставов, трансплантация органов и костного мозга.

Методы высокотехнологической медпомощи начали «погружаться» в систему ОМС с 2014 года. За это время в ОМС вошло 508 методов ВМП. Количество людей, получивших такую помощь, за это время выросло – с 228 тыс. человек до 1,1 млн в 2018 году.