Защита прав застрахованных

10/03/2022

Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС за 2021 год

За 2021 год в ТФ ОМС Курганской области и страховые медицинские организации поступило 20 056 обращений, что больше на 3 865 обращений, или в 1,2 раза больше, чем за 2020 год (16 191 обращений). Рост количества обращений произошел в основном за счет роста количества обращений за разъяснениями.

Обращения за разъяснениями составляют наибольшее количество в структуре поступивших обращений 19 871 или 99,1% (за 2020 год 15 980 или 98,7%).

Наибольшее количество обращений за разъяснениями поступило:

- об обеспечении выдачи полисов ОМС – 13 049 или 65,7%;

- об организации работы медицинской организации – 1 340 или 6,7%;

- о проведении профилактических мероприятий – 1 175 или 5,9%;

- о выборе (замене) страховой медицинской организации – 1 119 или 5,6%;

- о оказании медицинской помощи - 834 или 4,2%;

- о выборе врача - 269 или 1,4%;

- о выборе медицинской организации - 260 или 1,3%;

- о лекарственном обеспечении - 122 или 0,6%;

- о получении медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования вне территории страхования - 111 или 0,5%;

- на отказ в оказании медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования - 15 или 0,08%;

- о взимании денежных средств за медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования - 1 или 0,01%.

Обращения застрахованных лиц по поводу нарушения прав и законных интересов (жалобы)

За 2021 год на 12,3% уменьшилось количество жалоб, по сравнению с аналогичным периодом 2020 года, и составило 185 (2020 год – 211).

Количество обоснованных жалоб напротив увеличилось на 19,6% с 112 в 2020 году до 134 в 2021 году.

Обоснованные жалобы в 2021 году составили 72,4% от общего количества жалоб (2020 год – 53,1%).

В 2021 году по отношению к аналогичному периоду 2020 года выросло количество обоснованных жалоб на:

- на оказание медицинской помощи (качество медицинской помощи) – в 1,4 раза (с 84 до 117), в том числе при онкологических заболеваниях с 3 до 4 случаев;

- на лекарственное обеспечение – в 4 раза (с 2 до 8).

Вместе с тем за 2021 год по отношению к 2020 году отмечается снижение количества обоснованных жалоб на:

- организацию работы медицинской организации на 30,0% с 10 до 7 случаев;

- на отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС на 71,4% (с 7 до 2);

- жалоб на проведение профилактических мероприятий (за исключением профилактических мероприятий несовершеннолетних) – за 2021 год не зарегистрировано (1 – в 2020 году);

- жалоб на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную базовой программой ОМС и территориальной программой за 2021 год не зарегистрировано (4 - в 2020 году);

- на нарушение прав при выборе врача за 2021 год не зарегистрировано (1 – в 2020 году).

В структуре основных причин обоснованных жалоб застрахованных лиц большая часть приходится:

- на оказание медицинской помощи (качество медицинской помощи) - 87,3% (117 обращений);

- на лекарственное обеспечение - 6,0% (8 обращений);

– на организацию работы медицинской организации - 5,2%, (7 обращений)

Структура причин обоснованных жалоб за 2020-2021гг.

Причины

Количество обоснованных жалоб за 2020 год

Количество обоснованных жалоб за 2021 год

Прирост (снижение) кол-ва жалоб за 2021 год к 2020 году %

На организацию работы медицинской организации

-30,0

На оказание медицинской помощи (качество медицинской помощи)

117

39,3

На проведение профилактических мероприятий (за исключением профилактических мероприятий несовершеннолетних)

-100,0

На лекарственное обеспечение

300,0

На отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС

-71,4

На взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную базовой программой ОМС и территориальной программой

Досудебная защита прав застрахованных лиц

Все жалобы, признанные обоснованными (100%) разрешены на досудебном этапе.

Рассмотрения спорных случаев в судебном порядке не было.

Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (иски в порядке регресса)

За 2021 год ТФ ОМС Курганской области предъявлено 147 регрессных иска, что на 18,6% больше, чем за 2020 год - 124 регрессных иска.

Сумма средств, полученных по искам в порядке регресса на возмещение расходов на оплату медицинской помощи в 2021 году - 2 157 000 руб. (в 2020 году - 1 846 995 руб.).

Удовлетворенность объемом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным опросов

ТФ ОМС Курганской области и страховыми медицинскими организациями в целях изучения удовлетворенности объемом, доступностью и качеством медицинской помощи в 2021 году опрошено 10 160 застрахованных лиц, что на 33,2% меньше, чем за 2020 год. Количество опрошенных застрахованных лиц:

- страховыми медицинскими организациями составило 8 368 человек, или 82,4% от общего количества опрошенных (2020 год – 3 285 человек, или 87,3%);

- территориальным фондом составило 1 792 человек, или 17,6% (2020 год 1 925, или 12,7%).

По данным социологического опроса граждан удовлетворены объемом, доступностью и качеством медицинской помощи 7 737 человека, или 76,2% (2020 год- 11 727 человек, или 77,1%).

Информирование застрахованных лиц о правах в сфере обязательного медицинского страхования

За 2021 год страховыми медицинскими организациями индивидуально проинформированы, в том числе посредством телефонной связи, sms-сообщений, электронной почты, почтовых рассылок, других информационных ресурсов 780 026 человек (540 442 в 2020 году).

Публично проинформированы, в том числе посредством статей СМИ, выступлениями на радио и телевидении, выступлений в коллективах, информационных стендов, интернет-ресурсов 92 106 человек.

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 02.04.2020 года №239 "О мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории Российской Федерации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", постановлением Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией" в субъектах Российской Федерации с апреля 2020 года были введены ограничения, связанные с приостановлением профилактических мероприятий (профилактических медицинских осмотров, диспансеризации).

На период действия ограничительных мероприятий совместным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 25.03.2020 года №111-8/и/2-3524/4059/30/и (далее - Письмо) страховым медицинским организациям было дано поручение приостановить информирование застрахованных лиц о праве прохождения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации.

Результаты медико-экономического контроля

За 2021 год проведен медико-экономический контроль (далее - МЭК) 5 225 785 счетов, предъявленных медицинскими организациями к оплате за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в аналогичном периоде 2020 года – 3 980 121 счетов.

В предъявленных счетах при проведении МЭК выявлено 119 666 нарушений (за 2020 год – 42 561). Доля счетов, содержащих нарушения составила 2,3% (против 1,1% в 2020 году).

Структура основных нарушений, выявленных в результате медико-экономического контроля в 2020-2021 гг.

Нарушения, выявленные в результате медико-экономического контроля	2021 год		2020 год
	Абс. значение	% от общего количества нарушений при МЭК	Абс. значение	% от общего количества нарушений при МЭК
Количество счетов, содержащих нарушения, всего, в том числе:	119 666	100	42 561	100
в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов	4 882	4,1	8 832	20,7
связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС	96 386	80,5	17 703	41,6
связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи, всего	10 159	8,5	2 332	5,5
связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности	1	0,0	114	0,3
связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи	1 467	1,2	10 216	24,0
прочие основания	6 771	5,7	3 364	7,9

В структуре нарушений, выявляемых при проведении МЭК обращает внимание сохраняющаяся в отчётном периоде тенденция роста количества нарушений, связанных с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи: 10 159 нарушения, или 8,5% от общего числа нарушений и 2 332 нарушения за 2020 год, или 5,5%.

В структуре нарушений, выявляемых при проведении МЭК в 2021 году 1 место занимают нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС - 96 386 , или 80,5%; на 2 месте - нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи – 10 159, или 8,5%; на 3 месте - нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов – 4 882 , или 4,1%; на 4 месте – нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи – 1 467, или 1,2%.

В структуре нарушений, выявляемых при проведении МЭК в 2020 году 1 место, также занимают нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС - 17 703, или 41,6%. Остальные ранговые места распределились несколько иначе, чем 2021 году. На 2 месте - нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи – 10 216, или 24,0%; на 3 месте – нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов – 8 832, или 20,7%; на 4 месте - нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи – 2 332, или 5,5%.

Результаты медико-экономической экспертизы.

За 2021 года проведено 12 878 медико-экономических экспертиз (далее – МЭЭ) по 102 940 случаям (за 2020 год – 14 527 экспертиз по 100 035 случаям), в том числе в плановом порядке проведено 7 201 экспертиза (55,9% от общего количества, проведенных МЭЭ), рассмотрено - 43 673 случая (в 2020 году 6 951 экспертиза (47,8%), рассмотрено 47 017 случаев).

За 2021 год проведено 5 677 целевых МЭЭ (44,1% от общего количества МЭЭ) рассмотрено 59 267 случаев, из них в связи:

- с повторным обращением по поводу одного и того же заболевания 42 051 случай (71,0% от общего количества случаев, рассмотренных при целевых МЭЭ);

- в связи с получением жалоб от застрахованных лиц или их представителей 55 (0,1%);

- в связи с оказанием медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии 10 188 (17,2%).

По результатам проведенных МЭЭ за 2021 год выявлено 6 295 нарушений (6,1% от числа проверенных случаев), за 2020 год 8 625 нарушений (8,6% от числа проверенных случаев).

Структура нарушений, выявленных при проведении медико-экономической экспертизы за 2020-2021 гг.

Нарушения, выявленные в результате медико-экономической экспертизы	2021 год		2020 год
	Абс. значение	% от общего количества нарушений при МЭЭ	Абс. значение	% от общего количества нарушений при МЭЭ
Количество выявленных нарушения, всего, в том числе:	6 295	100	8 625	100
непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи	1 988	31,6	947	11,0
несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов	1 041	16,5	980	11,4
нарушение условий оказания медицинской помощи, включая нарушение сроков ее ожидания, всего, в том числе	693	11,0	400	4,6
несвоевременное включение застрахованных лиц в группу диспансерного наблюдения, всего, из них:	316	5,0	355	4,1
по профилю "сердечно-сосудистые заболевания"	146	2,3	245	2,8
взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами ОМС	0	0	1	0,01
отсутствие записей лечащего врача в медицинской документации о консультациях/консилиумах медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров	1	0,02	0	0
невключение застрахованного лица в группу диспансерного наблюдения	10	0,2	0	0
прочие нарушения	2 562	40,7	6 297	73,0

В структуре нарушений, выявленных при проведении МЭЭ доля нарушений, связанных с непредставлением первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи составляет - 31,6%; несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов – 17,0%; нарушение условий оказания медицинской помощи, включая нарушение сроков ее ожидания – 11,0%; прочие нарушения - 40,7% (такие как отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи и отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

Результаты экспертизы качества медицинской помощи

За 2021 год проведено 20 393 экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) по 48 069 случаям (за 2020 года 17 502 экспертизы по 41 146 случаю).

Среди страховых случаев, подвергшихся плановой ЭКМП в 2021 году, 16 513 случаев были рассмотрены при проведении тематической ЭКМП (в 2020 году в рамках тематической ЭКМП было рассмотрено 14 773 случая).

Структура экспертиз качества медицинской помощи, проведенных в 2021 г.

Количество страховых случаев, подвергшихся экспертизе качества медицинской помощи	Абсолютное значение	Удельный вес к общему количеству экспертиз %	Удельный вес по видам экспертиз %
			Удельный вес по видам экспертиз %
Количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП, всего	48 069	100
Подвергнуто плановой ЭКМП, всего, в том числе:	28 687	59,7	100
методом случайной выборки	12 174		42,4
тематических	16 513		57,6
Подвергнуто целевой ЭКМП, всего, в т.ч. в связи с:	19 382	40,3	100
повторным обращением по поводу одного и того же заболевания	5 305		27,4
получением жалоб от застрахованного лица или его представителя	532		2,8
выявлением по результатам МЭЭ нарушений при оказании медицинской помощи по профилю "онкология"	3 808		19,7
с летальным исходом	7 756		40,0
несвоевременным включением (невключением) застрахованных лиц в группу диспансерного наблюдения	6		0,03

Среди проведенных целевых ЭКМП 27,4% составили экспертизы, связанные с повторным обращением по поводу одного и того же заболевания (5 305 против 11 133 (49,6%) в 2020 году).

Экспертизы, связанные с летальным исходом при оказании медицинской помощи составили 40,0% против 19,5% в 2020 году.

Целевые ЭКМП, связанные с получением жалоб от застрахованного лица или его представителя, составили 2,8% от общего числа целевых экспертиз (за 2020 год - 2,3%).

При проведении ЭКМП выявлено 14 970 нарушений (31,2% от всех рассмотренных страховых случаев при ЭКМП) (за 2020 год выявлено 13 346 нарушений - 32,4%).

Структура нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи за 2021 г.

Нарушения, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи	Абсолютное значение	Структура
Всего нарушений	14 970	100
Нарушение условий оказания медицинской помощи, включая нарушение сроков ее ожидания, всего, в том числе:	49	0,3
несвоевременное включение застрахованного лица в группу диспансерного наблюдения	18	0,1
Непрофильная госпитализация	43	0,3
Невключение застрахованных лиц в группу диспансерного наблюдения	22	0,2
Несоблюдение клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи	10 436	69,7
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий	24	0,2
Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении	21	0,1
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи	0	0
Необоснованное невыполнение консультаций/консилиумов медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров	6	0,04
прочие нарушения	4369	29,2

Проведенный анализ нарушений, выявленных за 2021 год при проведении ЭКМП, свидетельствует о сохраняющемся преобладании нарушений, связанных с несоблюдением клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи (69,7% в 2021 году, 73,3% в 2020 году).

На втором месте среди всех нарушений, выявленных в ходе ЭКМП - 29,2% прочие нарушения (25,5% за 2020 год). Это - дефекты оформления первичной медицинской документации, в их числе непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин, несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов (реестра счетов) и непосредственно нарушения оформления и ведения первичной медицинской документации.

<Вернуться к списку

© 1993-2022, Территориальный Фонд Обязательного медицинского страхования Курганской области

Некоммерческая организация, созданная решением малого Совета Курганского областного Совета народных депутатов и Администрации области от 27 мая 1993 года № 113/131 "О создании территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области" для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Курганской области